surat keterangan kelahiran

Contoh surat keterangan kelahiran

BIDAN ASIH DWI ASTUTI

Jl. Lembah Merpati., Km XIII, Tanjungpinang Timur
HP.081 .........

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

No : .........................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini, Bidan Asih Dwi Astuti menerangkan bahwa telah kami tolong/rawat:

Bayi yang diberi nama            : _______________________________________

Jenis Kelamin                          : _______________________________________

Lahir Hari / Tgl / Jam              : _______________________________________

Anak dari ibu                          : _______________________________________

Pekerjaan                                 : _______________________________________

Nama Ayah                             : _______________________________________

Pekerjaan                                 : _______________________________________

Agama                                     : _______________________________________

Alamat                                                : _______________________________________

Data Kelahiran   :

1.    Panjang/Berat Badan   : ________ cm / _____________ gram

2.    Lingkar Kepala            : ________ cm

3.    Lingkar Dada              : ________ cm

4.    Lingkar Lengan            : ________ cm

5.    Kelahiran Norma          : Ya / Tidak

6.    Kelainan Bawaan         : _____________________________________________

7.    Anak ke                        : _____________________________________________

Tanjungpinang, _______________ 20 ___

Bidan Asih Dwi Astuti., SST., M.Kes