informed consent penolakan tindakan medis

contoh informed consent penolakan tindakan medis

BIDAN ASIH DWI ASTUTI

Jl. Lembah Merpati., Km XIII, Tanjungpinang Timur
HP.081 .......... LEMBAR PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama               : ………...…………………………………   Umur : …………… th

Alamat                        : …………………………………………………………………...

Adalah bertindak sebagai diri saya/Orang tua/Suami/Keluarga dari penderita :

Nama               : ……...……………………………………   Umur : …………… th

Alamat                        : …………………………………………………………………...

Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentang tindakan medis yang akan dilakukan berkaitan dengan .................. yang akan dilakuan oleh Bidan ......………….maka kami menyatakan menolak/keberatan atas tindakan tersebut.

Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran atas resikoTIDAK dilakukannya tindakan medis tersebut dan kami tidak akan menuntut sesuai hukum yang berlaku atas resiko yang akan terjadi.

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Tanjungpinang,…………………….2013

Pukul :………………….WIB

            Yang memberi penjelasan,

                            Bidan,                                                                                         Penderita,

        Asih Dwi Astuti., SST., M.Kes                                                             …………………….

Keluarga/Saksi

…………………….