contoh informed consent penolakan
tindakan medis
BIDAN ASIH DWI ASTUTI
Jl. Lembah Merpati., Km XIII, Tanjungpinang Timur
HP.081 .......... LEMBAR PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
HP.081 .......... LEMBAR PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
Yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
………...………………………………… Umur : …………… th
Alamat
: …………………………………………………………………...
Adalah
bertindak sebagai diri saya/Orang tua/Suami/Keluarga dari penderita :
Nama :
……...…………………………………… Umur : …………… th
Alamat
: …………………………………………………………………...
Setelah
mendapat penjelasan dan pengertian tentang tindakan medis yang akan dilakukan
berkaitan dengan .................. yang akan dilakuan oleh Bidan ......………….maka
kami menyatakan menolak/keberatan atas tindakan tersebut.
Pernyataan
ini kami buat dengan penuh kesadaran atas resikoTIDAK dilakukannya tindakan
medis tersebut dan kami tidak akan menuntut sesuai hukum yang berlaku atas
resiko yang akan terjadi.
Demikian
pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.
Tanjungpinang,…………………….2013
Pukul :………………….WIB
Yang memberi penjelasan,
Bidan, Penderita,
Asih
Dwi Astuti., SST., M.Kes …………………….
Keluarga/Saksi
…………………….
